Appello in difesa della cartella clinica
di Arianna Vetrugno
In nome di un riconoscimento del nostro lavoro, io sottoscritta Derma, cartella clinica di ben dodici anni, chiedo di essere ascoltata come portavoce della categoria per esporre la nostra situazione. Vogliamo essere lette e comprese, altrimenti tutta la fatica di compilarci a che serve?
Derma, cartella clinica, dodici anni di visite dermatologiche
Mi chiamo Derma, ho dodici anni. La mia esperienza è cominciata molti anni fa, quando ancora la dottoressa non usava il computer e scriveva a mano. Il passaggio da cartacea a computerizzata è stato un momento decisivo nella mia vita, mi ha fatto sentire importante.
Ci tengo a dirlo perché mi sono sentita poi tradita quando, alla richiesta della paziente di avermi tutta per sé, la dottoressa mi ha stampata tralasciando molti dei miei contenuti. Si è semplicemente degnata di fare “clic” per una foto dello schermo. All’inizio mi è piaciuto, mi ha fatto solletico, ma poi, quando sono stata letta e ho visto la faccia scocciata della paziente e degli altri medici, ci sono rimasta male e ho capito. Ho anche cercato di spiegar loro che non ne ero responsabile, perché la dottoressa, benché lei fosse stata avvisata per tempo, a me non l’ha nemmeno chiesto, ha provveduto alla stampa così com’ero. Il problema è che non ero ancora pronta per lo scrolling nella versione stampata e quindi parte delle mie informazioni non sono poi state visibili. Purtroppo, si tratta di tante informazioni per diverse visite, data la mia età.
E non provate a far finta di non capirmi perché ho usato una parola in inglese, la dottoressa mi ha riempito di termini inglesi e non è colpa mia se ho imparato a esprimermi così.
Volete degli esempi?
- punch 3mm nevo polso
- faremo patch test
- peeling 3’ + impacco base
Perlomeno si è limitata ai termini specifici. Quello che più mi imbarazza è l’uso delle abbreviazioni.
- ha avuto desq palpebrale
- base 1° dito piede sx nevo pig puntiforme 1 mm regolare Radice…”
- Cut 202 cheratosi puntiformi sup ant tronco e fibromino sotto seno sx”
Costava troppo scrivere desquamazione anziché desq, sinistra anziché sx, pigmentato anziché pig? Sembra un rebus. E non aiuta il fatto che siano quasi scomparsi articoli, preposizioni e verbi. Di punteggiatura e sintassi ho sentito raccontare da alcune emerite colleghe, ma io non sono in grado di parlarne non avendole mai sperimentate di persona.
C’è una cosa però di cui sono molto orgogliosa. A un certo punto scrive
- faremo patch test
Mi ha coinvolta, mi ha reso partecipe! O forse l’uso della prima persona plurale è riferita a dottoressa e paziente? Beh, in ogni caso io sono testimone di questo momento relazionale.
Ma ho parlato fin troppo. Lascio la parola alle mie colleghe.
Mella, testimone di dieci anni di visite all’Istituto dei tumori
Sono passata di mano in mano tra i diversi dottori che hanno visitato la paziente, sempre uguale: data, dati della paziente comprensivi del mio numero identificativo, spett. dr. Xy , prestazione eseguita: visita/consulto, il solito quadrante su cui indicare visivamente l’eventuale zona problematica, la consueta relazione scritta a mano che nemmeno gli altri dottori riescono a decifrare. I medici, nonostante ci sia io, possono contare solo sulla memoria della paziente. L’ultima volta però c’è stata un’inversione di tendenza: il quadrante che poteva aiutare un po’ è sparito ed è comparsa una grafia comprensibile. Averli entrambi non mi sarebbe dispiaciuto.
Obiettività mammaria negativa
Non ademopatie ascellari
Ecografia negativa
Controlli periodici (categoria di rischio basso)
Gina, quattro anni, esperta in ginecologia
Mmm mmm, ho qualche difficoltà a riportare e analizzare quanto scritto dallo specialista, non capisco la grafia, è scritto piccolissimo su un foglietto minuscolo. Ma posso dire che mi sembra completa nelle sue parti. Perfino interi periodi senza abbreviazioni.
Dentino, due anni, diario clinico del dentista
In realtà la mia esperienza è parziale, dato che alla richiesta della cartella clinica sono stato presentato e consegnato io. Un susseguirsi di numeri, 37, 36, 46 ecc. Mica è il lotto, ogni numero si riferisce a un dente specifico. A seconda di chi mi ha compilato, poi, varia lo stile, dalle abbreviazioni strette
ABT PV Ott Vest. 46
a frasi complete come
Stomatite da presunta abrasione del palato fra il 26 e il 27
Che caos, faccio fatica io a capirmi scritto in modo confusionario su questi fogliacci.
Tina, sette giorni soltanto
Io ho avuto vita breve, ma ho lavorato sodo, dato che diversi medici e infermieri mi hanno usata per le fasi di pre-ricovero con i vari esami, durante l’intervento e per tutto il periodo di degenza. Potrei parlare per giorni interi data la quantità di dati e informazioni che raccolgo, ma voglio essere concisa e fare il mio appello personale. La prima impressione dicono sia quella che conta e io parto svantaggiata dato che il mio primo foglio, che è quello di riepilogo dell’intera storia clinica, non si legge. Mi sgorgano lacrime ogni volta che ne parlo… il mio valore è alto sia per l’importanza dei contenuti sia per il riscatto che il paziente ha pagato per avermi e portarmi via dall’ospedale. E in realtà non sono che una copia, venuta male.
Dai, Derma, riprendi tu le fila, per favore.
Derma: il manifesto dei nostri diritti
Siamo un gruppo di cartelle cliniche che ha deciso di farsi sentire perché stufe di essere scritte, a volte in malo modo, e poi lasciate lì, senza essere comprese. Per niente, dunque. Anche noi vogliamo essere prese in considerazione e valorizzate.
Le nostre richieste sono semplici, frutto della nostra esperienza, e mirano a un uso più funzionale del nostro lavoro. Per una versione più completa e in linea con i requisiti di settore, rimandiamo agli studi e alla letteratura specifici sul tema in ambito sanitario.
Chiarezza. Chiediamo di essere scritte per esteso, invece di quelle mille abbreviazioni. Usare articoli, preposizioni e verbi, tipici della sintassi della lingua italiana. La gente fa facce strane quando ci legge, e ci sentiamo giudicate male. Chiediamo che si tenga conto dei destinatari, in modo da usare un lessico pertinente, che non vuol dire ampolloso. Ricordiamo che la nostra finalità è di essere comprese da chi ci legge, di sicuro dai medici, meglio se anche dai pazienti, almeno per alcune parti.
Refusi e scempi all’ortografia rendono difficile la lettura, e quindi sminuiscono la nostra funzione. Quando è necessario usare tecnicismi collaterali (lo è veramente?), raccomandiamo l’uso della glossa, ossia la spiegazione del termine stesso con sinonimi più conosciuti.
Modernità. Siamo nell’era di internet, la tecnologia fa parte della nostra vita quotidiana. Oggi i medici che usano il computer sono il 50 per cento, contro il 10 per cento di vent’anni fa. Solo il 10 per cento lo usa però per la gestione della cartella clinica. L’uso di un software ad hoc è facoltativo, mentre ritieniamo obbligatorio l’uso del computer al posto dalla stesura a mano.
Dignità. Se proprio non potete fare a meno di scrivere con le vostre mani invece di pigiare dei tasti, allora impegnatevi a scrivere in modo leggibile o in stampatello. Richiediamo l’uso di carta normale, meglio nel formato A4, con un format che identifichi le diverse aree logiche in cui siamo strutturate.
Pari opportunità. Sappiamo dell’esistenza di diversi tipi di cartelle cliniche, nonostante ciò ci consideriamo tutte sorelle. Date a tutte noi l’opportunità di essere usate nel caso e nel modo che ritenete più coerente, ma usate noi invece di promuovere l’uso di cartelle illegali, ossia diari clinici o fogliacci che si spacciano per cartelle.
Omogeneità e completezza. Organizzateci e completateci seguendo le indicazioni di settore sulle sezioni tipiche in cui siamo composte. Ne beneficerà tutto il sistema: i medici, che si capiranno meglio tra loro, e i pazienti che ritroveranno le informazioni che li riguardano. Questo tipo di coerenza e omogeneità ci fa bene, non sentiremmo di perdere la nostra unicità, anzi: ci sentiremmo più usabili, e quindi più utili.
Contiamo su tutti voi: un po’ d’impegno, come si dice, fa bene alla salute.
- On 22 Ottobre 2012
